28.09.2017-GENEL SAĞLIK SİGORTASINDA DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR-II

GENEL SAĞLIK SİGORTASINDA DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR-II

GENEL SAĞLIK SİGORTASINDAN YARARLANMA HAKKININ SONA ERMESİ

İkametgâh Adresinin Türkiye Dışına Taşınması Nedeni İle Sona Erme

Genel sağlık sigortalılığı; sosyal güvenlik sözleşmesi hükümleri saklı kalmak şartıyla, Kanunun 60. maddesi kapsamındaki kişilerin yerleşim yerinin Türkiye dışına taşındığı tarihten itibaren sona erecektir.

Ölüm Nedeniyle Sona Erme

Genel sağlık sigortalısının ölüm tarihi itibariyle sağlık hizmetlerinden yararlanma hakkı sona erecektir.

Tutukluluk ve Hükümlülük Nedeni ile Sona Erme

Tutuklu ve hükümlü olanların genel sağlık sigortalılığı, tutukluluk ve hükümlülük tarihinden itibaren sona erecektir.

Askerlik Nedeni ile Sona Erme

Kanunun 60. maddesinin onikinci fıkrası haricinde genel sağlık sigortalısı olanlardan askerliğini er ve erbaş olarak yapanların bu kapsamdaki genel sağlık sigortalılığı, askerliğin başladığı tarihten itibaren sona erecektir.

Sigortalılığın Sona Ermesi Nedeni ile Sona Erme

Kanunun 60. maddenin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılanlar, zorunlu sigortalılıklarının sona erdiği tarihten itibaren on gün süreyle genel sağlık sigortasından yararlanırlar. Bu kişilerin sigortalılığın sona erdiği tarihten geriye doğru bir yıl içinde 90 günlük zorunlu sigortalılıkları varsa, sigortalılık niteliğini yitirdikleri tarihten itibaren 90 gün süreyle daha bakmakla yükümlü olduğu kişiler dâhil sağlık hizmetlerinden faydalandırılırlar.

Şayet zorunlu sigortalının, sigortalılığın sona erdiği tarihten geriye doğru bir yıl içinde 90 gün prim ödeme gün sayısı yoksa sigortalılığın sona erdiği tarihten sonraki 10 uncu günden sonra bu kapsamda sağlık hizmetlerinden yararlanma hakları sona erecektir.

Kanunun 60. maddesinin onikinci fıkrası kapsamındaki er-erbaşlardan genel sağlık sigortalılığı sona erenler, terhis tarihinden itibaren 30 gün süreyle genel sağlık sigortasından faydalanabileceklerdir.

Sıfır Gün ve Kazanç Bildirilen Sigortalıların Sağlık Yardımları

Kamu idarelerine ait işyerlerinde çalıştırılan ve iş sözleşmelerinin askıda kaldığı sürelere ilişkin genel sağlık sigortası primleri ilgili kamu idaresince ödenen sigortalılar ile bunların bakmakla yükümlü olduğu kişiler sağlık hizmetlerinden yararlandırılmaya devam edilecektir.

4857 sayılı İş Kanununun 56. maddesinde, yıllık ücretli izinlerini işyerinin kurulu bulunduğu yerden başka bir yerde geçirecek olanlara istemde bulunmaları ve bu hususu belgelemeleri koşulu ile gidiş ve dönüşlerinde yolda geçecek süreleri karşılamak üzere işveren tarafından toplam dört güne kadar ücretsiz izin verileceği, 74. maddesinde ise doğum yapan kadın sigortalıya isteği halinde onaltı veya onsekiz haftalık sürenin tamamlanmasından sonra altı aya kadar ücretsiz izin verileceği öngörülmüş ve Kanunda bu sürelerin haricinde ücretsiz izin düzenlenmesine yer verilmemiştir.

Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamındaki sigortalıların ilgili kanunlara göre ücretsiz izinli sayılan süreler haricinde ayrıca bir takvim yılı içerisinde toplam bir ayı aşmayan ve işverenlerince belgelendirilen ücretsiz izin sürelerinde genel sağlık sigortalılıkları devam edecektir.

Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamındaki sigortalılar için aylık prim ve hizmet belgesi verilmemesi veya tutukluluk ve gözaltı hali, yol izni ve diğer ücretsiz izinler, devamsızlık, puantaj, kısmi istihdam, yarım çalışma, fesih tarihinde çalışmama ve diğer nedenlerle aylık prim ve hizmet belgesinde gün ve kazanç bildiriminde bulunulmaması halinde en son primin ilişkin olduğu tarih itibariyle bu kapsamdaki genel sağlık sigortalılığı sona ermiş sayılacaktır. Ancak, ilgili kanununda veya toplu iş sözleşmelerinde belirtilen ücretsiz izin halinde ise iznin sona erdiği tarih itibariyle bu kapsamdaki genel sağlık sigortalılığının sona erdiği kabul edilecek ve sigortalılığın sona ermesine ilişkin hükümler uygulanacaktır.

Sürekli İş Göremezlik Geliri Veya Ölüm Geliri Alanlar

İş kazası veya meslek hastalığı nedeniyle ölüm geliri bağlanan kişi Kanunun 60. maddesinin birinci fıkrasının (f) bendi kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılmakta iken aynı zamanda diğer fıkra veya bentleri kapsamında genel sağlık sigortalısı olması halinde, (f) bendi dışındaki kapsamlar üzerinden sağlık hizmetlerinden faydalanacaktır.

Ölüm Aylığı Alanlar ile Bakmakla Yükümlü Olunanlar

Kanuna göre hak sahibi olarak ölüm aylığı alması nedeniyle Kanunun 60. maddesinin birinci fıkrasının (f) bendi kapsamında genel sağlık sigortalısı olan kişinin aynı zamanda Kanunun 60. maddesinin birinci fıkrasının (a) veya (b) bentleri kapsamında sigortalı olmaları durumunda sağlık hizmetlerinden 60. maddenin birinci fıkrasının (f) bendi kapsamında faydalanacaktır.

1005 Sayılı Kanuna Göre Aylık Alanlar İle Bunların Eşleri

1005 sayılı Kanuna göre aylık alanlar ile bunların eşleri, aynı zamanda Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (a), (b), (c) bentleri kapsamında veya isteğe bağlı sigortalı olması veya bu kapsamlardan gelir veya aylık alan kişi durumunda bulunması halinde katılım payından muaf tutulmaları nedeniyle 1005 sayılı Kanun kapsamında sağlık hizmetlerinden faydalandırılacaktır.

Yurt Dışı Borçlanması Yaparak Aylık Alanlar

Ülkemizin taraf olduğu ikili sosyal güvenlik sözleşmeleri/anlaşmaları kapsamında veya 2147 sayılı Kanun ile 3201 sayılı Kanuna göre borçlanarak aylık alanlar, Türkiye’de ikamet etmek koşuluyla Kanunun 60. maddesinin birinci fıkrasının (f) bendi kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılmaktadır.

Ancak, bu kişilerden gelir veya aylık bağlananların sağlık aktivasyonları sistemce otomatik olarak açılmayacak, sosyal güvenlik sözleşmesi olan veya olmayan ülkelere göre aktivasyon işlemi yapılacaktır.

Bu kapsamda gelir veya aylık bağlananların müracaatlarında, aylık ödeme kütüklerinden ilgili yabancı ülke kodu tespit edilecektir.

Sosyal Güvenlik Sözleşmesi Olan Ülkelerden Borçlanarak Aylık Alanlar

Ülkemiz ile Almanya, Arnavutluk, Avusturya, Belçika, Bosna Hersek, Çek Cumhuriyeti, Fransa, Hollanda, Hırvatistan, İtalya, Karadağ, Kuzey Kıbrıs Türk Cumhuriyeti, Lüksemburg, Makedonya, Romanya ve Sırbistan arasında sağlık yardımlarını da kapsayan anlaşma yapılmıştır.

Sosyal güvenlik il müdürlükleri/sosyal güvenlik merkezleri bünyesindeki yurtdışı birimlerince tespit edilen ülke, ülkemizin sağlık yardımlarını kapsayan sosyal güvenlik sözleşmesi/anlaşması imzaladığı bir ülke ise; Ek (3) ’de yer alan “Yurtdışı Birimlerince Bağlanan Aylık Sahiplerinin Sağlık Aktivasyon Talep Formu” doldurularak imzalanması istenecektir. Söz konusu form, usulüne uygun olarak doldurulup imzalandıktan sonra sağlık aktivasyonlarının açılmasına yurtdışı servislerince karar verilecektir.

Sosyal Güvenlik Sözleşmesi Olmayan Ülkelerden Borçlanarak Aylık Alanlar

Azerbaycan, İngiltere, İsviçre, Danimarka, Libya, İsveç, Norveç, Kanada, Gürcistan, Kebek, Slovakya ve Kore ile Ülkemiz arasındaki sosyal güvenlik sözleşmeleri sağlık yardımlarını kapsamamaktadır. Bu ülkeler ile sosyal güvenlik sözleşmesi olmayan ülkelerden borçlanma yaparak gelir veya aylık alanların müracaatlarında “Yurtdışı Birimlerince Bağlanan Aylık Sahiplerinin Sağlık Aktivasyon Talep Formu” (Ek-3) doldurması istenecek ve Kimlik Paylaşım Sisteminden Ülkemizde ikamet ettikleri tespit edilirse sağlık aktivasyonları açılacaktır.

Yukarıda tanımlanan şekilde işlem yapıldıktan sonra, “Yurtdışı Birimlerince Bağlanan Aylık Sahiplerinin Sağlık Aktivasyon Talep Formu”, “Sağlık Yardımı Talep ve Taahhüt Formları” ile birlikte muhafaza edilecektir.

İşverenlerce Elektronik Ortamda Sigortalı İçin Prim Gün Bildirilmesi

Sigortalıların Kurum sağlık hizmetlerinden yararlanabilmeleri için gerekli olan prim ödeme gün sayısını içinde bulunulan ay içerisindeki günlerle tamamlayacak olmaları durumunda, sağlık provizyon tarihinde Aylık Prim Hizmet Bildirgesi ile Kuruma henüz bildirilmeyen günlerin kısa vadeli sigorta kolları ve genel sağlık sigortası uygulamalarına esas prim ödeme gün sayılarının/kazançlarının “sigortalı hesap fişi” ile elektronik ortamda Kuruma gönderilmesi halinde işlem yapılması mümkün bulunmaktadır.

Aylık veya Gelir Bağlanacak Sigortalıların Aktivasyon İşlemleri

Kanunun 37. maddesi gereğince evlenme ödeneği alan kız çocuklarının aylığının kesildiği tarihten itibaren peşin olarak gelir veya aylık ödenmiş olan sürenin sona erdiği tarihe kadar, gelir veya aylık almasa bile yeniden gelir/aylık almaya hak kazanan kişi durumunda olması halinde (eşinden boşanması veya eşinin ölümü nedeniyle dul kalması) Kanunun 60. maddesinin birinci fıkrasının (f) bendi kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılarak, ilgili tahsis uygulamalarından kayıt girilerek sağlık hizmetlerinden faydalandırılacaktır

Mahkeme Kararlarına Göre Sağlık Yardımlarının Verilmesi

Mahkeme kararına göre yapılacak işlemlerde, genel sağlık sigortalısı tarafından söz konusu mahkeme kararının, ünitelerimizin ilgili servislerine ibraz edilmesi halinde hukuk servisi ile istişare edilerek mahkeme kararında süre belirtilmiş ise belirtilen süre kadar, herhangi bir süre belirtilmemiş ise altışar aylık sürelerle SPAS programı “Mahkeme Kararı Giriş” ekranından kayıt girişi yapılarak sağlık hizmetlerinden faydalandırılacaktır.

Kanunun 60. maddesinin birinci fıkrasının (f) bendi kapsamında aylık almakta iken aylıkları iptal edilenlerin, sağlık hizmetlerinden faydalanmasına devam edilmesine ilişkin mahkeme kararının ünitelerimizin ilgili servislerine ibraz edilmesi halinde hukuk servisi ile istişare edilerek mahkeme kararında süre belirtilmiş ise belirtilen süre kadar; herhangi bir süre belirtilmemiş ise altışar aylık sürelerle ilgili tahsis uygulamalarından kayıt girilerek sağlık hizmetlerinden faydalandırılacaktır.

VEDAT İLKİ